Ultraschallgesteuert zielgenau Nerven blockieren

REGIONALANÄSTHESIE-UPDATE

Seit Dezember 2020 richtet die Firma Pajunk die monatlich stattfindende virtuelle Fortbildungsreihe „Regional anästhesie-Updates“ mit namhaften Referenten aus. Alle Aufzeichnungen sind auf dem Pajunk YouTube-Kanal zu finden. Dieses Mal referierte Prof. Dr. med. Martin Anetseder, Landshut, über den differenziellen Handblock, der durchgeführt wird, um die Hand bei erhaltender Motorik schmerzfrei zu machen, etwa um eine Tenolyse durchzuführen. Dr. med. Thilo Geiser, Murnau, diskutierte die verschiedenen Arten der periklavikulären Plexusblockaden.

Mittels der ultraschallgesteuerten Regionalanästhesie (USGRA) können Lokalanästhetika (LA) wesentlich zielgenauer appliziert werden, sofern Sono-Kanülen (z. B. SonoPlex^®, Pajunk) Verwendung finden. Dadurch können recht zielgenau spezifische Nerven und Plexi blockiert werden. Dies macht man sich auch beim differenziellen Handblock zunutze, wie Prof. Anetseder erklärte.

Lediglich Blockade der Sensorik bei Hand-Op

Beim differenziellen Handblock soll die motorische Funktion erhalten bleiben. „Einen solchen Handblock benötigen wir etwa bei der Tenolyse von Sehnen und Sehnenscheiden.“ Kann der Patient die Handballen, ist so die Überprüfung des Gleitens in den Sehnenfächern während der Op möglich. Ferner fordern unsere Chirurgen, so der Anästhesist, eine zumindest vorübergehende Blutleere. Und es sollte eine schmerzfreie postoperative Physiotherapie für rund drei Tage durchführbar sein.

Dieser differenzielle Handblock wird etwa in der Mitte des Unterarmes durchgeführt. Darüber sollte der N. radialis, N. ulnaris und N. medianus mit den jeweils zugehörigen Rami blockiert werden. Um eine Tolerierung der Blutsperre am Oberarm sicherzustellen, sollte außerdem die N. cuteneus antebrachii lateralis sowie der N. intercostobrachialis adressiert werden. Für diesen differenziellen Handblock, so Anetseder, „benutzen wir 4 x 5ml Ropivacain 0,75% und für den Ringwall am Oberarm 5ml Mepivacain 1%.“ Dabei kommt eine G19 Facettenschliff-Kanüle zum Einsatz sowie drei G20 Katheter, wobei die N. radialis, N. ulnaris und N. medianus jeweils mit einem Katheter versorgt werden. Zu beachten ist, dass diese peripheren Nerven lediglich einen Durchmesser von 1mm haben, und somit durch den Kanülenschliff sehr wohl verletzt werden können. „Daher empfiehlt sich immer eine tangentiale Annäherung an den Nerven, damit der Nerv die Chance hat auszuweichen.“

Die Blutleere muss gleich nach der Blutstillung wieder geöffnet werden. „Denn wir haben festgestellt“, so Anetseder, „dass der Patient durch das Fehlen des Blutstroms kein ATP mehr in der Muskulatur hat und dadurch – nicht qua fehlender Enervierung – die Hand nicht mehr bewegen kann.“ Und die Motorik sollte, dies ist der Sinn des differenziellen Handblocks, erhalten bleiben. Die Schmerzkatheter verweilen postoperativ für 3 Tage.

Periklavikuläre Plexusblockaden für die Schulter

„Wir nutzen den interscalenären Block für die meisten Schultereingriffe“, erläutert Dr. med. Thilo Geiser. „Um Nebenwirkungen zu vermeiden bleiben wir immer extrafazial, wir stechen also nicht zwischen die Wurzeln ein.“ Dabei sollte die Ausbreitung des LA nach lateral gesteuert werden, mit kleinen LA-Volumina (5–15ml); als Substanzen kommen im Normalfall Ropivacain oder Mepivacain zum Einsatz. „Und wir spritzen es sehr vorsichtig“, fährt Geiser fort, „mit niedrigem Injektionsdruck. Sobald wir sehen, dass es Richtung M. scalenus anterior hinüberschwammen würde, stoppen wir und versuchen die Ausbreitungsrichtung zu verändern.“ Dies ist notwendig um, etwa eine Phrenicus-Parese zu verhindern. Die Einspritzung sollte eher im supraclavikulären Bereich erfolgen, also in dem Segment, in welchem schon die Trunci verortet sind. Dort liegt der N. phrenicus bereits wesentlich weiter abseits.

Also sollte man einen Block für die Schulter weiter nach distal verlagern. Und dies bietet sich an, weil trotz der ‚bunten‘ Enervierung im Schulterbereich, doch eigentlich zwei Hauptnerven entscheidend sind: einmal der N. suprascapularis und der N. axilaris. Diese adressiert man auch, indem man nur den Truncus superior blockiert; dieses geschieht am besten, indem man das LA zwischen den Truncus superior und den hier abgehenden Nerven platziert. „Die Annäherung mit der Injektionskanüle erfolgt lateral“, erläutert Geiser, „und ich versuche zwischen den N. suprascapularis und den Truncus superior zu setzen“.

Alternativen einer Anästhesie des Arms

Für die Anästhesie des Arms bietet sich auch der costoclaviculäre Block an. Dies ist nichts anderes, erklärt der Anästhesist, als ein vertikaler infraklavikulärer Block, jedoch von lateral gestochen. Dies ist aufgrund der mittlerweile standardmäßigen Ultraschall-gesteuerten Nadelführung sehr sicher möglich. Diese Vorgehensweise soll den Vorteil einer schnelleren Anschlagszeit haben, wird zumindest in einer Veröffentlichung¹ behauptet, berichtet Geiser. Bei vollständiger Betäubung unterscheiden sich die beiden Verfahren allerdings nicht, betont er. Dieser Block kann aber als eine Alternative angesehen werden.