Der unsichtbare Kosten-Tsunami

Wie Ärzte in den Regress-Strudel geraten

VOLKER GROSSKOPF

Verbandmittel galten lange als harmlose Budgetposten – heute bringen sie ganze Praxen ins Wanken. Bereits drei Packungen hochpreisiger Schaum- oder Hydrofaserverbände können die Richtgröße sprengen; ein halbes Dutzend reicht, um den Rotstift der Prüfstelle zu triggern. KV-Zahlen zeigen seit 2023 einen Anstieg der Regressverfahren um knapp ein Drittel. Viele Bescheide bewegen sich jenseits von 100.000 Euro und treffen vor allem Hausärztinnen und -ärzte sowie Diabetologen, die chronische Wunden versorgen.

Wirtschaftlichkeits-Falle § 12 SGB V

Das Gesetz verlangt, dass jede Verordnung gemäß dem WANZ-Prinzip „wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig“ sein muss. Doch bei Verbandmitteln fehlen Rabattverträge, Referenzpreise oder Positivlisten. Die Gremien gleichen deshalb den Patientenmix einer Praxis mit Falldurchschnittswerten ab; schon wenige Prozent Überschreitung genügen für eine Einzelfallprüfung. Wer einen hohen Anteil geriatrischer Multimorbider betreut, riskiert damit schneller eine Auffälligkeit, obwohl die Indikation medizinisch gerechtfertigt ist.

Dilemma zwischen sachgerechter Behandlung und Kostenfalle

Der Arzt steht bei jeder Verordnung von Verbandmitteln vor dem Problem, dass nur er regresspflichtig ist, weil seine Unterschrift das Rezept autorisiert. Mithin stellt der verordnende Arzt weitestgehend die einzige Instanz dar, welche dafür verantwortlich ist, dass die Solidargemeinschaft der Versicherten nicht mit zu hohen Verbandmittelkosten konfrontiert wird. Es kann also vorkommen, dass der Arzt von der Rezeptierung moderner Verbandmittelprodukte aus einer Regressangst zurückschreckt.

Wirtschaftlichkeitsprüfung und Regressangst

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung soll ebenfalls sicherstellen, dass die Verordnungskosten nicht aus dem Ruder laufen.

Aus diesem Grund kann die gemeinsame Prüfstelle der Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen hierzu die gesamte vertragsärztliche Tätigkeit überprüfen. Es gibt verschiedene Prüfmethoden, wie die Richtgrößenprüfung und die Einzelfallprüfung, bei denen Auffälligkeiten oder Zufälle untersucht werden. Häufige Anlässe für Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind die Verordnung von nicht gelisteten Produkten und die Überschreitung vereinbarter Falldurchschnittswerte.

Ärzte stehen also vor dem Dilemma, die Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit ihrer Verordnungen gegenüber Prüfinstanzen rechtfertigen zu müssen. Im Gegensatz zum Arzneimittelbereich gibt es im Verbandmittelsektor jedoch keine klaren Orientierungshilfen, die dem Arzt eine qualitativ und wirtschaftlich sinnvolle Produktauswahl erleichtern.

Bedeutung der Dokumentation und Lösungsansätze

Daher ist es wichtig, dass Ärzte ihre Verordnungen sorgfältig dokumentieren und dabei insbesondere die Aspekte des Wirtschaftlichkeitsgebots berücksichtigen. Die ärztliche Dokumentation sollte zeigen, dass das gewählte Verbandmittel hinreichende Chancen bietet, den medizinischen Zweck zu erfüllen. Der medizinische Nutzen des Produkts muss darüber hinaus im Vordergrund stehen, um den Anforderungen der §§ 12 und 106 SGB V gerecht zu werden und um einem möglichen Verbandmittelregress vorzubeugen.

Mithin sollte die Auswahl des Produkts unter Berücksichtigung des Patientenzustandes, medizinischer Standards und Leitlinien begründbar sein. Fotosequenzen der Wunde, Wundscore, Therapieziele, die Begründung der Produktwahl sowie der Packungsgröße sollten der Dokumentation entnehmbar sein. Wenn Praxisbesonderheiten vorliegen, wie zum Beispiel ein hoher Anteil geriatrischer Patienten mit chronischen Wunden, sollten diese zum Quartalsende ebenfalls dokumentiert werden.

So entkommen Sie der Regressfalle: Die vier goldenen Regeln

Gehen Prüfstelle oder KV in die Einzelfall- oder Richtgrößenprüfung, entscheidet die Reaktion binnen vier Wochen über Sieg oder Verlust. Wie bereits erwähnt zieht ohne stichhaltige Begründung für Produktwahl, Patientenzustand und therapeutische Alternativen der rote Stempel „unwirtschaftlich“ fast automatisch den Regressbescheid nach sich. Die hier abschließend vorgestellten „vier goldenen Regeln“ sollen helfen die Regressangst zu reduzieren, damit Versorgungsbrüche oder Fehlbehandlungen in dem wichtigen Sektor der Wundversorgung vermieden werden. Denn alle Beteiligten haben das gleiche Ziel: Eine optimale und sachadäquate Patientenversorgung.

1. Wirtschaftlichkeits-Check vor jeder Verordnung:
   Preislisten, Rabattverträge, Falldurchschnittswerte prüfen.
2. Dokumentation in Echtzeit:
   Wundverlauf, Produktnutzen, geriatrische Besonderheiten quartalsweise festhalten etc.
3. Leitlinien als Schutzschild:
   Aktuelle Empfehlungen der Fachgesellschaften zitieren.
4. Frühzeitig beraten lassen:
   Rechtsbeistand und Abrechnungsberater einschalten, bevor der Bescheid da ist.