Die wichtigsten gastrointestinalen Infektionen

ANDREAS STALLMACH

Gastrointestinale Infektionen (GII) zählen zu den häufigsten Erkrankungen weltweit. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sind sie eine der zehn häufigsten Todesursachen. Bei Kindern unter fünf Jahren sind GII sogar die zweithäufigste Todesursache mit weltweit mehr als 500.000 Todesopfern.¹ Sie zählen insgesamt zu den häufigsten gastroenterologischen Erkrankungen und bedingen in Deutschland ca. 60% der meldepflichtigen Infektionskrankheiten.² Eine besondere Bedeutung kommt den GII auch dadurch zu, dass es sich vornehmlich um leicht übertragbare Erkrankungen handelt, die in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen zu größeren Ausbrüchen führen können. Hervorgerufen werden diese Infektionen hauptsächlich durch virale, weniger häufig durch bakterielle und seltener durch parasitäre Erreger.³ Verglichen mit dem Zeitraum vor der COVID-19-Pandemie ist in den Jahren 2020 und 2021 die Anzahl der übermittelten Fälle für fast alle meldepflichtigen Infektionskrankheiten deutlich zurückgegangen. Der stärkste Rückgang wurde bei von „Mensch zu Mensch“ übertragbaren Krankheiten beobachtet. Aber auch GII zeigten einen starken Rückgang. Besonders stark war dieser bei den Rotavirus-Infektionen, den Shigellosen und den Norovirus-Gastroenteritiden ausgeprägt (Tabelle 1). Rechnet man jedoch die aktuellen Meldezahlen für das Jahr 2023 bis einschließlich der 37. Kalenderwoche auf das ganze Jahr hoch und vergleicht die Zahlen mit den Werten der Vorjahre, zeigt sich, dass diese wieder ansteigen. Es wird erwartet, dass die jährlichen Inzidenzen wieder ein ähnliches Niveau wie in den prä-pandemischen Jahren erreichen werden. Dies wurde anhand eines mathematischen Modells für Norovirus-Infektionen berechnet.⁴

Die Ursachen für diese epidemiologischen Veränderungen, die nicht nur in Deutschland beobachtet wurden, sind nicht eindeutig geklärt. Hochwahrscheinlich besitzen die Hygienemaßnahmen aus der Corona-Pandemie (Abstand, Maske, „Hände waschen“) einen protektiven Effekt auch vor GII; mit Rücknahme dieser „Corona-Maßnahmen“ reduziert sich der Schutzeffekt. Wichtig ist, dass diese Zahlen jedoch die Gesamthäufigkeit der GII deutlich unterschätzen, da es sich nur um Zahlen zu meldepflichtigen Infektionen nach erfolgter Diagnostik (die bei weitem und berechtigterweise nicht immer durchgeführt wird) handelt. Anhand einer epidemiologischen Studie wurde errechnet, dass allein in Deutschland bei Erwachsenen jährlich 65 Millionen Episoden einer Durchfallerkrankung, in den meisten Fällen infektiöser Genese, auftreten.⁵ Die allermeisten dieser Fälle werden ambulant behandelt und bedürfen keiner speziellen Diagnostik, dennoch müssen wir uns immer noch mit einer hohen Anzahl an schwerwiegenden Infektionen im Krankenhaus, z. B. durch schwere Verläufe von Clostridioides difficile-Infektionen (CDI), auseinandersetzen.

Diagnostik der ambulant erworbenen gastrointestinalen Infektion

Eine sorgfältige Anamneseerhebung ist die wichtigste Voraussetzung für eine evidenzbasierte und kosteneffektive Diagnostik. Die meisten GII sind selbstlimitierend; die Therapie ist supportiv. Eine Diagnostik mit Sicherung des Erregers hat meist keine therapeutische Konsequenz. Die Anamnese sollte klinische, demographische und epidemiologische Faktoren aktiv erfassen, die

• Rückschlüsse auf Infektionsquellen und Transmissionsketten erlauben (Reiseaktivität, Nahrungsmittelanamnese, Erkrankungen im sozialen Umfeld, Tierkontakt),
• Risikofaktoren für eine CDI oder einen schweren Verlauf der GII darstellen (Antibiotikaexposition, dysenterische Beschwerden, Fieber, Blutbeimengungen, Immunsuppression, Komorbiditäten),
• eine epidemiologische Häufung erkennen lassen,
• ggf. zur Verhinderung weiterer Infektionen beitragen können (beruflicher Umgang mit Nahrungsmitteln, Tätigkeit im Bereich einer nicht-privaten Gemeinschaftsverpflegung).

In Übereinstimmung mit den Prinzipien des „Klug Entscheidens“ der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) sollte eine Erregerdiagnostik nur dann durchgeführt werden, wenn ihr Ergebnis erwartungsgemäß therapeutische Konsequenzen nach sich zieht, zu einer Änderung des Hygienemanagements führt oder für das öffentliche Gesundheitswesen von Bedeutung sein kann.

Eine Diagnostik ist unter folgenden Umständen indiziert:

• blutige Diarrhoe
• schweres Krankheitsbild (z. B. Fieber, Dehydrierung, SIRS/Sepsis, HUS)
• Dauer der Diarrhoe länger als 14 Tage
• Komorbiditäten, die bei einer infektiösen Gastroenteritis mit einem erhöhten Komplikationsrisiko assoziiert sind
• Immundefizienz
• Antibiotikaeinnahme innerhalb der letzten 3 Monate oder sonstige Risikofaktoren für eine CDI
• nosokomiale Diarrhoe
• vor Einleitung einer empirischen antibiotischen Therapie der Diarrhoe
• Arbeit in Nahrungsmittelverarbeitung oder Gemeinschaftseinrichtung
• Fallhäufung (≥ 2 Fälle) mit vermutetem epidemiologischem Zusammenhang.

Als Basisdiagnostik sollte dabei eine einmalige Stuhluntersuchung auf Campylobacter, Salmonellen, Rotaviren und Noroviren durchgeführt werden. Für bestimmte Risikosituationen kann die Diagnostik – insbesondere bei länger anhaltenden oder schweren Krankheitsbildern – entsprechend Tabelle 2 erweitert werden.

Bei Verdacht auf eine Infektion mit enterohämorrhagischen Escherichia coli (EHEC-Infektion), insbesondere wenn sich Patienten mit der klinischen Trias „blutige Diarrhoe, hämolytische Anämie und Thrombozytenabfall“ vorstellen, ist dringend eine EHEC-Diagnostik durchzuführen. Bei diesen Patienten besteht eine namentliche Meldepflicht bereits bei Krankheitsverdacht (§ 6 Infektionsschutzgesetz (IfSG)). Die mikrobiologische Diagnostik von EHEC ist komplex; es gibt kein einfach nachzuweisendes phänotypisches Merkmal, mit dem EHEC schnell und sicher aus einer Stuhlanreicherungskultur diagnostiziert werden kann. Mittel der Wahl sind molekulare Verfahren zur Detektion der Shigatoxin-Genen (stx-Gene). Zur sinnvollen Kombination verschiedener Testverfahren wird auf die Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts (RKI) und Bundesinstituts für Risikobewertung (BfR) verwiesen.⁶ In diesen und in anderen Fällen, z. B. bei Patienten mit Immunsuppression, kann ein Nukleinsäuren-basiertes Nachweisverfahren, welches eine simultane Testung auf einer Vielzahl von bakteriellen, viralen und parasitären Enteropathogenen leistet (sog. „Gastroenteritis-Panel“), eingesetzt werden. Diese sind jedoch kein Bestandteil der Basisdiagnostik bzw. für den routinemäßigen Einsatz gedacht. Auch ist zu bedenken, dass diese Verfahren mit positiven Befunden bei Menschen ohne Diarrhoe in bis zu 20% der Fälle verbunden sind.

Merke

Bestimmte gastrointestinale Infektionen sind meldepflichtig: Eine namentliche Meldepflicht besteht für Infektionen mit Campylobacter, Salmonellen, Yersinia enterocolitica, EHEC und andere darmpathogene E. coli, Shigellen, Giardia lamblia, Kryptosporidien, Rota- und Noroviren sowie bei schwerem Verlauf (s. o.) oder Tod durch Clostridioides difficile.

Für Cholera, Typhus und Paratyphus besteht Meldepflicht hingegen bereits bei klinisch begründetem Verdacht.

Allgemeine Therapie der gastrointestinalen Infektion

Die wichtigste therapeutische Maßnahme bei allen Patienten mit infektiöser Gastroenteritis ist die Sicherstellung einer ausreichenden Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution. In der Regel ist eine antibiotische Therapie im Rahmen einer infektiösen Gastroenteritis nicht indiziert. Wird eine Therapieindikation für eine antibiotische Behandlung gestellt, sollte die initiale empirische antimikrobielle Therapie – nach Durchführung einer Erregerdiagnostik – mit Azithromycin (500 mg/d p. o. für 3 Tage oder 1 g p. o. Einmaldosis) erfolgen. Als Alternative können Aminopenicilline + Betalaktamase-Inhibitoren i.v. gegeben werden. Fluorchinolone sollen in der Erstlinie zur empirischen Therapie nicht mehr verwendet werden, ebenso hat Metronidazol keinen Stellwert mehr. Probiotika sollen bei akuter Gastroenteritis nicht eingesetzt werden; auch nicht unter der Hypothese, die gastrointestinale Mikrobiota nach Antibiose wieder zu „restaurieren“.

Besondere Infektionen

Clostridioides difficile-Infektionen (CDI)

Die Infektionen mit C. difficile sind die Hauptursache für nosokomiale GII in industrialisierten Ländern. Hochvirulente C. difficile-Stämme, z. B. der Ribotyp 027, haben in der Häufigkeit auch in Deutschland deutlich zugenommen. Die durch C. difficile verursachten Krankheitsbilder reichen von der unkomplizierten Diarrhoe bis hin zum toxischen Megakolon mit letalen Verläufen. In der letzten Dekade (Abb. 1) hat die Fallzahl stationär betreuter Patienten mit einer CDI als Primärdiagnose (Aufnahme ins Krankenhaus wegen einer CDI) bzw. einer Sekundärdiagnose (Aufnahme wegen einer anderen Erkrankung und Entwicklung einer CDI als nosokomiale Infektion) abgenommen. Diese positive Entwicklung (Abnahme der Fallzahlen) ist wahrscheinlich auf die zunehmende Verbreitung der Antibiotic-Stewardship-(ABS)-Programme zurückzuführen.⁸ Dennoch steigt nach den Daten des Nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen der Anteil von Patienten mit einer schweren CDI deutlich an (Abb. 2).

Abb. 1: Fallzahl von hospitalisierten Patienten pro Jahr von 2010 bis 2021 (nach Vehreschild 2023⁷

Die 30-Tage-Mortalität bei hospitalisierten Patienten mit einer CDI beträgt 25–30 %.⁹ Nach dem Infektionsschutzgesetz müssen

1. CDI-Patienten, die versterben,
2. Patienten, die wegen einer CDI hospitalisiert,
3. Patienten, die auf eine Intensivstation verlegt oder operiert werden,

dem Gesundheitsamt innerhalb von 24 Stunden gemeldet werden (§ 6 IfSG „Arztmeldepflicht“). Die Prognose bei schwerer komplizierter CDI ist insgesamt schlecht und die Versorgung der Betroffenen sollte folgende Aspekte beinhalten:

1. Es sollte eine zeitnahe Verlegung auf eine Intensivstation zur angemessenen Versorgung erfolgen,
2. die Indikationsstellung zum operativen Vorgehen muß unverzüglich im Rahmen einer interdisziplinären Betreuung erfolgen,
3. die Indikation zur operativen Versorgung ist bei einer Perforation, bei Verschlechterung unter konservativer Therapie, bei einem toxischem Megakolon oder akutem Abdomen oder einem therapierefraktären Ileus gegeben.

Abb. 2: Prozentualer Anteil schwerer Verläufe einer CDI

Therapie der CDI

Die aktualisierte S2k-Leitlinie der DGVS¹⁰ empfiehlt im Einklang mit weiteren aktualisierten internationalen Leitlinien, dass die Primärtherapie mit Fidaxomicin 2 x 200 mg/Tag p. o. durchgeführt werden soll, abweichend von internationalen Leitlinien ist aber auch eine Alternative mit einer Therapie mit Vancomycin 4 x 125 mg/Tag p. o. über 10 Tage möglich. Bei erhöhtem Rezidivrisiko soll jedoch Fidaxomicin eingesetzt werden. Gesicherte Risikofaktoren für ein Rezidiv sind in Tabelle 3 dargestellt.

Eine Behandlung mit Metronidazol 3 x 400 mg/Tag p. o. über 10 Tage kann bei nicht schwerem Krankheitsbild, fehlenden Risikofaktoren für einen schweren Verlauf und guter Compliance des Patienten erwogen werden.

Bei schwerem Krankheitsbild und hochgradigem Verdacht auf eine CDI kann eine spezifische Therapie bereits unmittelbar im Anschluss an die Diagnostik eingeleitet werden. Auch hier sollte eine orale Therapie (z. B. per Magensonde) bevorzugt werden. Besteht ein Ileus, kann versucht werden, die gegen die CDI gerichteten Antibiotika topisch, d. h. direkt in das Darmlumen (antegrad per Magen- oder Duodenalsonde oder retrograd per Kolonsonde) zu applizieren. Wenn keine enterale Therapie möglich ist, sollte in diesem Fall eine parenterale Therapie mit Tigecyclin 2 x 50 bis (besser) 100 mg i.v./Tag (Startdosis 100 mg i.v.) zusätzlich zur topischen Therapie erfolgen. Bei einer Durchwanderungsperitonitis muss die sonst empfohlene Vermeidung weiterer Antibiotikagaben in den Hintergrund treten. Hier können Piperacillin-Tazobactam oder Tigecyclin sinnvolle Kombinationspartner sein. Häufig wird auch Metronidazol i.v. eingesetzt; die Evidenz hierfür ist jedoch schwach.

Bei rezidivierender CDI kann – wenn die initiale Episode mit Fidaxomicin behandelt wurde – das Rezidiv zusätzlich zur Therapie mit Fidaxomicin mit einem fäkalen Mikrobiotatransfer (FMT) behandelt werden. Die Effektivität des FMT wurde mittlerweile in zahlreichen Fallserien und randomisierten kontrollierten Studien für die Sekundärprophylaxe der multiple rezidivierten CDI geprüft. In einer entsprechenden Metaanalyse wurde für alle Applikationsmethoden gepoolt eine Wirksamkeit bei 897 Patienten nach einmaliger Behandlung von 78 % (95 %-CI: 71–85 %) beschrieben.¹¹ Unter den randomisierten Studien ist die Arbeit von Hvas et al. hervorzuheben, die bei Patienten mit multiplen Rezidiven in drei Armen Fidaxomicin gegenüber Vancomycin und einer Therapie mit Vancomycin gefolgt von einem FMT untersucht hat. Die entsprechenden klinischen rezidivfreien Ansprechraten nach 8 Wochen zeigten mit 33 % (Fidaxomicin), 19 % (Vancomycin) und 92 % (FMT) einen signifikanten Vorteil für den FMT-Arm.¹² Vor dem Hintergrund dieser positiven Ergebnisse wird der FMT auch bei Patienten mit der 1. oder 2. CDI mit gutem Erfolg eingesetzt.¹³

Salmonellen

Enteritische Salmonellen verursachen beim Menschen in der Regel unkomplizierte Gastroenteritiden. Die beiden häufigsten Salmonellen-Serovare, die im Rahmen der IfSG-Meldepflicht an das RKI gemeldet werden, sind S. enteritidis (ca. 42 %) und S. typhimurium (ca. 34 %). Eine Salmonellose manifestiert sich meist als eine akute Darmentzündung mit plötzlich auftretendem Durchfall, Kopf- und Bauchschmerzen und manchmal auch Erbrechen. Häufig tritt leichtes Fieber auf. In den meisten Fällen handelt es sich um einen selbstlimitierenden Verlauf, wobei die Diarrhoe innerhalb von 4 bis 10 Tagen sistiert. In seltenen Fällen (seltener als 5 %) kann es zu einer Bakteriämie mit fokalen Absiedlungen der Erreger (Osteomyelitis, septische Arthritis, Cholezystitis, Endokarditis, Meningitis, Perikarditis, Pneumonie, Pyodermie oder Pyelonephritis) kommen. Bei Patienten mit Nachweis von Salmonellen in Blutkulturen soll eine antimikrobielle Therapie erfolgen, um schwere systemische Verläufe sowie septische fokale Absiedlungen zu verhindern. Die antimikrobielle Therapie sollte primär mit Ceftriaxon (2 g/Tag i.v. für 5–7 Tage) oder Azithromycin (500 mg/Tag über 7 Tage) durchgeführt werden und muss ggf. in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Resistenztestung angepasst werden. Bei Patienten mit Gefäßprothesen, Gefäßaneurysmen oder Vorliegen von Fremdmaterial (z. B. Gelenkprothesen) kann eine Therapie auch bei Nachweis von Salmonellen im Stuhl erwogen werden.

Enteroviren: Noroviren

Die Norovirus-Infektionen sind die häufigsten gemeldeten Infektionen; sie treten besonders in den Wintermonaten auf, können grundsätzlich alle Altersgruppen betreffen und führen zu heftigem Erbrechen sowie schweren Durchfällen. Die Inkubationszeit ist mit 24–48 h kurz, die Symptomatik bessert sich in der Regel innerhalb von 48–72 h. Die sehr hohe Kontagiosität begünstigt Ausbrüche in Einrichtungen des Gesundheitssystems wie Pflegeheimen und Kliniken, aber z. B. auch Kreuzfahrtschiffen, weshalb Hygienemaßnahmen (cave: Virus in Aerosolen beim erbrechenden Patienten) eine zentrale Bedeutung zukommt. Der Nachweis von Noroviren erfolgt mittels RT-PCR aus dem Stuhl. Die Therapie ist symptomatisch.

Bei Patienten mit Immundefekten kann es zu chronischen Norovirus-Infektionen kommen. Aufgrund einer geringen Virusausscheidung im Stuhl ist die Ansteckungsgefahr geringer und es kann eine medikamentöse Therapie mit Immunglobulinen oder Ribavirin versucht werden.¹⁴

Fazit für die Praxis

Gastrointestinale Infektionen sind häufig und in der Regel selbstlimitierend. Eine gut begrenzte Diagnostik und antibiotische Therapie ist nur in Ausnahmefällen notwendig. Wenn therapiert wird, ist Azithromycin (1 g/Tag einmalig oder 500 mg/Tag für 3 Tage) die Standardtherapie. Bei Nachweis einer primären Clostridioides difficile-Infektion (CDI) ist Fidaxomicin oder Vancomycin die Therapie der Wahl; Metronidazol tritt immer stärker in den Hintergrund. Bei der rezidivierenden CDI ist der fäkale Mikrobiotatransfer (FMT) die effektivste Therapie. Die begrenzte Verfügbarkeit in Deutschland limitiert jedoch den Einsatz.