Rote Karte für die Restverschmutzung

Darmkrebsvorsorge

Der hohe Stellenwert des Darmkrebs-Screenings ist heutzutage völlig unbestritten. Dabei bestimmt die Qualität der Darmvorbereitung maßgeblich den Erfolg der Koloskopie und das Patienten-Outcome. Eine exzellente Darmreinigung erhöht die Adenom-Detektionsrate (ADR).^{1, 3} Das Split-Dose-Verfahren mit der letzten Dosis zwei Stunden vor der Untersuchung wird empfohlen¹, wobei das Timing oft unterschätzt wird. Zukünftig wird künstliche Intelligenz (KI) das Screening weiter optimieren.

Um die Qualität der Darmkrebsvorsorge auf einem hohen Niveau zu sichern, hat die European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) die ‚ESGE-Performance Measures‘ veröffentlicht¹, erklärte Prof. Dirk Domagk, Josephs Hospital Warendorf. Ein zentraler Indikator ist die ADR, die mindestens 25 % betragen sollte. Sie misst die Häufigkeit, mit der Adenome erkannt und entfernt werden. Die Detektion umfasst das Auffinden und Differenzieren relevanter Läsionen, um während der Untersuchung eine sichere Therapie, meist eine endoskopische Resektion, durchzuführen.

Qualität der Darmvorbereitung von größter Bedeutung

Weitere sehr wichtige Qualitätsparameter bei der Vorsorgekoloskopie sind die Darmreinigung und die Intubationsrate des Zökumbodens.² Zur Beurteilung der Vorbereitungsqualität wird in Warendorf die Boston Bowel Preparation Scale (BBPS) verwendet, die eine segmentweise Bewertung (linkes Kolon, Kolon transversum, rechtes Kolon) der Darmreinigung anhand einer Punkteskala von 0 bis 3 (inadäquat bis exzellent) ermöglicht. Die Summe der segmentspezifischen BBPS-Punkte liefert eine Einschätzung:

• BBPS ≥ 6 = BBPS pro Segment ≥ 2 = gute/adäquate Reinigung
• BBPS ≥ 8 = sehr gute/exzellente/qualitativ hochwertige Reinigung

Die in Studien häufig verwendete Harefield Cleansing Scale (HCS) bewertet die Reinigungsqualität in fünf Darmsegmenten (vom Ascendens bis zum Rektum) mit Punkten von 0 bis 4.

Eine unzureichende Vorbereitung verschlechtert die Performance, verlängert die Intubationszeit und reduziert signifikant die Detektionsrate, auch größerer Läsionen. Eine Post-hoc-Analyse (n = 1.749) von drei randomisierten Studien (RCTs) belegte, dass sich die ADR bei bester verglichen mit adäquater Reinigungsqualität signifikant verbessert: Bspw. stieg bei einheitlichen segmentalen HCS-Scores 4 versus 2 die ADR auf 54 % (21/39) versus 26 % (97/379); NNT = 3,6 (p < 0,001).³ Auswertungen bzgl. des rechten Kolons und mit anderen Scores ergaben Vergleichbares.

Digitale Smartphone-Apps hilfreich

Die ESGE empfiehlt den Einsatz von Hilfsmitteln wie Apps und visuellen Verfahren zur Verbesserung der Patientenaufklärung vor einer Koloskopie.¹ Eine RCT zeigte, dass die Aufklärung mittels einer App zu besserer Compliance, verbesserter Darmvorbereitung und einer höheren ADR führte.⁴ In der App-Gruppe war der Anteil der Patienten mit unzureichender Darmvorbereitung signifikant niedriger (8 %) im Vergleich zur Kontrollgruppe (17 %) und die ADR höher (35 % vs. 27 %; p = 0,0324).⁴ Das sei wichtig, weil eine Verbesserung der ADR um 1 % laut Domagk das Kolonkarzinomrisiko um 3 % senken kann.

Eine Analyse von 335.466 Koloskopien aus der österreichischen Screening-Datenbank belegt, dass eine unzureichende Darmvorbereitung mit einem signifikant höheren Risiko für einen Tod durch postkoloskopischen Darmkrebs (PCCRC) verbunden ist.⁵ Die mittlere Nachverfolgungszeit betrug 4,6 Jahre, während es 242 dokumentierte PCCRC-Todesfälle gab.⁵ Eine gute bis sehr gute Darmvorbereitung reduzierte nachweislich die Mortalitätsrate, konstatierte Domagk.

Splitdose-Verfahren zur Darmvorbereitung

Die ESGE empfiehlt für eine optimale Darmvorbereitung die Split-Dosis-Methode mit einer Dosis am Vortag und einer am Morgen des Eingriffs (z. B. mit PLENVU®).¹ Dieser Ansatz, laut Domagk der Goldstandard, verbessert besonders die Reinigung des rechten Kolons.

Für Nachmittagskoloskopien ist eine Vorbereitung am selben Tag eine akzeptable Alternative, solange die letzte Dosis mindestens zwei Stunden vor dem Eingriff abgeschlossen wird. Die Erfolgsrate für eine vollständige Reinigung liegt bei 94,7 % (Split-Dosis über Nacht) versus 86,7 % (Dosis am selben Tag, p < 0,0001). Die hochwertige Reinigung des rechten Kolons erreicht bei der Split-Dosis 65,4 % gegenüber 41,4 % bei Einmaldosis.⁶ Das Timing der letzten Dosis ist dabei ein entscheidender Faktor, betonte Domagk.

‚Smart Colonoscopy‘ durch KI-gesteuerte Qualitätssicherung und Dokumentation

PD Dr.-Ing. Thomas Wittenberg vom Fraunhofer Institut für Integrierte Schaltungen IIS, Erlangen, berichtete über den Einsatz von Künstlicher Intelligenz (KI) bei Koloskopien. Für das Training und die Evaluierung des KI-Systems werden derzeit viele Realdaten wie Befundfotos und Koloskopievideos benötigt.

Das Fraunhofer IIS forscht seit über einem Jahrzehnt an der automatischen Erkennung von Entitäten während endoskopischer Untersuchungen. Mittlerweile können mit der KI in Echtzeit 95 % der Polypen⁷, Instrumente zu 94 %, Blut zu 74 % und Stuhl zu 88 % erkannt werden.⁸ Zudem entwickelt das IIS eine Technik zur Erstellung eines Panoramas des Kolons in Echtzeit, in dem Bereiche markiert werden können, die während der Untersuchung noch nicht erfasst wurden.^{9, 10}

Acht verschiedene Kolonabschnitte können derzeit identifiziert werden, was die Zuordnung von Läsionen und den Untersuchungskontext in Zukunft in Echtzeit erlaubt. Die KI soll später die Dokumentation erleichtern, indem unter anderem Beginn, Ende, Ort und Verlauf von Interventionen direkt eingebunden und automatisch in das Picture Archiving and Communication System (PACS) übertragen werden. Dies spart Zeit bei der Dokumentation und Nachbereitung.

Für die Zukunft plant das Fraunhofer IIS die Entwicklung einer KI für eine verbesserte quantitative Analyse mit dem BBPS, um Verschmutzungen zu lokalisieren und in Kombination mit den Panoramen gezielte Nachuntersuchungen zu erleichtern.

Möglicher Organerhalt bei „früher“ Rektumneoplasie

Prof. Jürgen Pohl von der Asklepios Klinik Altona, Hamburg, berichtete, dass über 30 % der im Rahmen einer Vorsorgekoloskopie entdeckten Tumoren Frühstadien (T1- oder T2-Karzinome) sind und somit häufig noch lokal behandelt werden können – insbesondere im Rektum, was oft jüngere Patienten betrifft. Der Organerhalt spielt zur Sicherung des Überlebens und Erhaltung der Lebensqualität eine zentrale Rolle. Dazu ist bei der Koloskopie die frühzeitige Differenzierung entscheidend: Oberflächliche Tumoren können oft direkt reseziert werden, während fortgeschrittenere Läsionen erst gestaged werden müssen. Wichtig ist laut dem Endoskopiker trotz aller modernen Instrumente die Palpation im Rektum: Weiche, verschiebliche Befunde sind meist lokal entfernbar, indurierte deuten auf T2-Tumoren hin. Das Staging entscheidet über endoskopische, chirurgische oder kombinierte Therapien.

EID: Optionen durch tiefere Resektionsebene

Eine Metaanalyse mit 1.146 Patienten aus 8 Studien zeigt, dass tiefe submuköse Invasion kein starker Prädiktor für Lymphknotenmetastasen ist (Risiko: 2,6 %).¹¹ Hauptfaktoren für Metastasen sind Lymphgefäßinfiltration und schlechte Differenzierung. Die endoskopische intermuskuläre Dissektion (EID) könnte, indem sie eine lokale R0-Resektion ermöglicht, eine potenziell kurative Therapie für Patienten mit vermuteten tiefsubmukös infiltrierten Karzinomen sein. Die Resektion erfolgt dabei unterhalb der dicken zirkulären Muskelschicht und oberhalb der dünnen Längsmuskelschicht, wobei eine zwischen liegende Mikrosubmukosa als Resektionsebene dient. So wird auch eine genaue histopathologische Analyse der Submukosa ermöglicht. Die Evidenz für die EID ist noch dünn¹², dennoch stellt sie bereits jetzt eine wichtige Therapieoption mit Ziel Organerhalt bei Patienten mit oberflächlichen Karzinomen des mittleren und distalen Rektums dar.

Pflichtangaben gem. § 4 HWG PLENVU^®, Pulver zur Herstellung einer Lösung zum Einnehmen Zusammensetzung: Dosis 1: Macrogol 3350 100g, Natriumsulfat 9g, Natriumchlorid 2g, Kaliumchlorid 1g; Dosis 2: Beutel A enthält: Macrogol 3350 40g, Natriumchlorid 3,2g, Kaliumchlorid 1,2g; Beutel B enthält: Ascorbinsäure 7,54g, Natriumascorbat 48,11g. Sonstige Bestandteile: Sucralose (E955), Aspartam (E951) Citronensäure (E330) und Maltodextrin (E1400); Mango-Aroma enthält Glycerol (E422), Aromazubereitungen, Arabisches Gummi (E414), Maltodextrin (E1400) und natürliche Aromasubstanzen. Fruchtpunsch-Aroma enthält Aromazubereitungen, Arabisches Gummi (E414), Maltodextrin (E1400) und Aromasubstanzen. Anwendungsgebiete: Zur Darmvorbereitung vor klinischen Maßnahmen, die einen sauberen Darm erfordern. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen einen der arzneilich wirksamen Bestandteile oder einen der sonstigen Bestandteile, Gastrointestinale Obstruktion oder Perforation, Ileus, Störungen der Magenentleerung, Phenylketonurie (enthält Aspartam), Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel (enthält Ascorbat), toxisches Megakolon. Nebenwirkungen: Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts: Häufig: Erbrechen, Übelkeit. Gelegent­lich: abdominale Aufblähung, Analreizungen, Abdominalschmerz, Abdominalschmerzen im Oberbauch, Abdominalschmerzen im Unterbauch. Erkrankungen des Immunsystems: Gelegentlich: Überempfindlichkeit gegenüber den Wirkstoffen. Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen: Häufig: Dehydratation. Erkrankungen des Nervensystems: Gelegentlich: Kopfschmerzen, Migräne, Somnolenz. Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort: Gelegentlich: Durst, Fatigue, Asthenie, Schüttelfrost, Schmerzen. Herzerkrankungen: Gelegentlich: Palpitationen, Sinustachykardie. Gefäßerkrankungen: Gelegentlich: Vorübergehender Anstieg des Blutdruckes, Hitzewallungen. Untersuchungen: Gelegentlich: Vorübergehender Anstieg der Leberenzyme, Hypernatriämie, Hyperkalziämie, Hypophosphatämie, Hypokaliämie, erniedrigtes Bicarbonat, Anionenlücke vergrößert/verkleinert, hyperosmolarer Zustand. Apothekenpflichtig. Stand 08/2024

In Kooperation mit der Norgine GmbH — DE-GE-PLV-2400117