Postinterventionelle Überwachung nach transkatheter Mitralklappenreparatur

Überwachung auf spezialisierter Herzklappenstation versus Intensivstation

Matthias Gröger • Mirjam Keßler

Die transkatheter edge-to-edge Mitralklappenreparatur (M-TEER) hat sich als interventionelle Therapieoption einer symptomatischen höhergradigen Mitralklappeninsuffizienz (MI) bei Patientinnen und Patienten mit hohem operativen Risiko und adäquaten anatomischen Verhältnissen etabliert.¹ Insbesondere aufgrund der Notwendigkeit einer periinterventionellen transösophagealen Echokardiografie wird die Prozedur in der Regel in Allgemeinanästhesie mit endotrachealer Intubation durchgeführt.² Es existieren jedoch bislang kaum evidenzbasierte Empfehlungen bezüglich der optimalen postinterventionellen Überwachung.

Die Betreuung auf der Intensivstation (intensive care unit – ICU) kann anhand bisheriger Daten als Standard angesehen werden, was vor allem mit der Annahme eines besseren Komplikationsmanagements begründet wird.^{2, 3} Die COVID-19-Pandemie hat der Fachwelt jedoch die Wichtigkeit einer sparsamen Nutzung intensivmedizinischer Kapazitäten vor Augen geführt. Im Hinblick auf die Ressourcenknappheit hat unser Zentrum während der Pandemie eine spezifische periphere Herzklappeneinheit (valve unit – VU) eingeführt, auf der Patienten nach Klappenprozeduren wie M-TEER oder auch transfemoralem Aortenklappenersatz, welche keine Indikation für eine primäre intensivstationäre Behandlung haben, postinterventionell betreut werden.

Studie

Diese Studie untersuchte die Implikation einer VU zur postinter­ventio­nellen Nachbetreuung nach M-TEER auf den postinterventionellen Verlauf und die Patientensicherheit. Es wurden 624 Patienten konsekutiv unter­sucht, welche sich von März 2017 bis Februar 2023 einer M-TEER in Allgemein­anäs­thesie unterzogen hatten. Die ersten 312 Patienten wurden im Rahmen innerklinischer Standards postinterventionell auf einer ICU betreut. In Abwesenheit einer ICU-Indikation war für die folgenden 312 Patienten primär eine Übernahme auf eine VU vorgesehen. Das dortige Monitoring bestand aus einer kontinuierlichen und telemetrisch übermittelten EKG-Aufzeichnung, einer kontinuierlichen Messung der peripheren Sauerstoffsättigung sowie periodischen nicht-invasiven Blutdruck­messun­gen. Ein Arzt war rund um die Uhr verfügbar. Die vorliegende Studie verglich beide Patientenkohorten hin­sicht­lich ihres postinterventionellen Verlaufes und eventueller Komplikationen.

Ergebnisse

Die beiden Patientengruppen unterschieden sich nicht relevant von der ICU-Gruppe. Diese VU-Patienten hatten jedoch eine signifikant geringere MI vor der Prozedur sowie ein besseres postinterventionelles Ergebnis.

50 Patienten (16,0%), welche ursprünglich für eine Aufnahme auf die VU geplant waren, mussten stattdessen ungeplant auf die ICU übernommen werden (Crossover-Gruppe). Die häufigsten Indikationen hierfür waren prolongierter Bedarf an Katecholaminen (52,0 %) oder prolongiertes Weaning von der invasiven Beatmung (32,0%). Die Patienten in der Cross­over-Gruppe waren im Vergleich zu den Patienten, welche planmäßig direkt auf die VU übernommen werden konnten, signifikant jünger, häufiger männlich und zeigten fortgeschrittene Herzinsuffizienzzeichen: eine niedrigere linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LV-EF), größere linksventrikuläre Diameter, eine höhere New York Heart Association (NYHA) Funktionsklasse vor der M-TEER, häufiger eine begleitende hochgradige Trikuspidalklappeninsuffizienz und ein höheres NT-proBNP. Die proze­du­rale Erfolgsrate und der residuelle MI-Grad nach M-TEER unterschied sich zwischen beiden Gruppen nicht. Nach Adjus­tierung bezüglich Kovariaten und Korrelation stellte sich eine LV-EF von unter 30 % als unabhängiger Prädiktor einer ungeplanten Verlegung auf die Intensivstation nach M-TEER heraus (Odds Ratio 3,045 (95%-CI 1,545–6,003), p = 0,001).

Patienten, welche primär auf der VU behandelt wurden, zeigten eine signifikant niedrigere Rate an nosokomialen Infektionen verglichen mit der ICU-Gruppe (2,9 vs. 7,7%, p = 0,008) und entwickelten deutlich seltener ein postinterventionelles Delir (0,6 vs. 2,6%, p = 0,056). Die in­ner­klinische Mortalität war insgesamt sehr niedrig und in beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich (0,6% in der VU-Gruppe, 1,3% in der ICU-Gruppe; p = 0,41) (Abb. 1).

Fazit

Die postinterventionelle Betreuung von Patienten nach M-TEER auf einer spezialisierten peripheren Klappeneinheit (Valve Unit) anstelle einer ICU verkürzt den Klinikaufenthalt und ist mit einer niedrigeren Rate an intra­hospitalen Komplikationen bei vergleichbarer Sicherheit assoziiert. Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz haben jedoch ein erhöhtes Risiko für einen ungeplanten Intensivaufenthalt nach der Intervention und eine LV-EF von < 30% ist ein unabhängiger Prädiktor für die Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Behandlung.

Autoren:
Prof. Dr. med. Mirjam Keßler, Dr. med. Matthias Gröger,
Universitätsklinikum Ulm Zentrum für Innere Medizin Klinik II