ARTHUR SCHULTZ
Im November 2018 wurden von der EFCNI (European Foundation for the Care of Newborn Infants) die „European Standards of Care for Newborn Health“ vorgestellt. Diese Standards wurden von medizinischen Experten, Eltern und ausgewählten Spezialisten entwickelt, insgesamt wirkten Teilnehmer aus über 30 Ländern mit. Die Standards sollen dazu dienen, die Therapie und Pflege frühgeborener und kranker Neugeborener in den europäischen Ländern zu vereinheitlichen. Das neurologische Monitoring von Hochrisiko-Kindern mittels EEG (Elektroenzephalogramm) und aEEG (amplituden-integriertes Elektroenzephalogramm) ist Bestandteil der Standards.1
Das Monitoring mittels aEEG und EEG soll bei Kindern durchgeführt werden, die zum oder vor dem Termin geboren wurden und ein Risiko für eine Hirnschädigung haben. Hierzu gehören:
- Kinder mit hypoxisch-ischämischer Enzephalopathie,
- Kinder mit Enzephalopathie anderer Ursache (z. B. metabolisch),
- Kinder mit vermuteten oder verifizierten Anfällen,
- Kinder, die Intensivtherapie/chirurgische Eingriffe benötigen,
- Kinder mit vermuteten/bestätigten kongenitalen Anomalien des zentralen Nervensystems.
Langzeitmonitoring aEEG/EEG
Das aEEG ist eine Methode für das Langzeitmonitoring, die, wie auch das EEG, in den letzten Jahren zunehmend in der neonatologischen Intensivmedizin eingesetzt wird. Das aEEG wird aus dem OriginalEEG durch Gleichrichtung, Filterung und Glättung berechnet, 6cm aEEG bilden 1 Stunde EEG-Verlauf ab. Der obere Rand des bandförmi gen aEEG entspricht den höchsten und der untere Rand den niedrigsten Amplituden des Original-EEG. Anhand der Lage dieser Ränder lassen sich im aEEG fünf wesentliche Muster der EEG-Hinter grund aktivität unterscheiden (Continuous, Discontinuous, Burst Suppression, Low Voltage und Flat Trace). Im Zeitverlauf können sich im aEEG Schlaf-/Wachzyklen abbilden. Besonders interessant ist das aEEG als Unterstützung der Erkennung zerebraler Krampfanfälle, Phasen mit epilepsietypischer Aktivität im EEG können sich als Anhebungen der unteren und ggf. der oberen Bandgrenze zeigen.2 Abbildung 1 zeigt eine 2-Kanal-EEG-Ableitung (Monitor: Braintrend®), bei der im 2. Kanal epilepsietypische EEG-Aktivität auftrat.
Das aEEG ist zeitlich stark komprimiert, es enthält keine Infor matio nen über die Frequenzzusammensetzung des zugrunde liegenden Original-EEG sowie über EEG-Wellen spezifischer Form. Daher ist es sinnvoll und erforderlich, dass das Original-EEG zusätzlich für die Bewertung zur Verfügung steht, dies wird auch als aEEG/EEG bezeichnet.1
In dem Standard der EFCNI zum Monitoring mittels aEEG bzw. EEG wird angemerkt, dass die Entwicklung effizienter automatischer Anfallserkennungsalarme angesichts der Arbeitsbelastung auf einer Neugeborenen-Intensivstation dringend benötigt wird. Der Braintrend® beinhaltet mit dem STI-Parameter (STI: Steile-Transienten-Intensität) bereits eine Unterstützung der Erkennung epilepsietypischer EEGAktivität.
Nach dem Standard der EFCNI zum aEEG bzw. EEG sollen die Eltern über die Bedeutung des aEEG- bzw. EEG-Monitorings informiert werden. Die Anwendung des Monitorings soll nach abteilungsinternen Richtlinien und spezifischer Schulung erfolgen. Die Bildung interdisziplinärer Teams mit dem Schwerpunkt aEEG- bzw. EEG-Überwachung wird gefordert. Zur Qualitätssicherung sollte eine entsprechende Dokumentation durchgeführt werden.
Verbesserte Beurteilung klinischer Symptome
Zu den Vorteilen, die sich laut EFCNI aus der Nutzung des aEEG bzw. des EEG ergeben, zählen eine verbesserte Beurteilung klinischer Symptome, einschließlich Krampfanfällen, und eine frühzeitige Erkennung zerebraler Gefährdung. Ein verfeinertes klinisches Vorgehen bei Krampfanfällen von Neugeborenen, einschließlich einer effizienteren Therapie, werde ermöglicht, wozu auch eine verringerte Nutzung von Antiepileptika gehören kann. Bei den Vorteilen aus der Nutzung des aEEG bzw. EEG wird auch die frühzeitige Vorhersage des Outcome aufgeführt, die hilfreich bei medizinischen Entscheidungen sein kann, wie Interventionen und Veränderungen der Behandlung.
Die EFCNI-Standards sollen als Orientierung für die Entwicklung verbindlicher nationaler Guidelines zur Versorgung Neugeborener dienen.
In Deutschland existiert eine Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen. Nach der aktuellen Richtlinie (gültig ab 01.01.2019) muss in Perinatalzentren der Level 1 und 2 auf der neonatologischen Intensivstation oder unmittelbar benachbart ein Elektroenzephalographiegerät (Standard-EEG oder amplituden-integriertes EEG) verfügbar sein.3
Abb. 1: Messbildschirm des Braintrend®:
Obere Bildschirmhälfte: 2 Kanäle Original-EEG, im Beispielverlauf epilepsietypische Potenziale im 2. Kanal.
Untere Bildschirmhälfte: 2 Kanäle aEEG, im 2. Kanal in Phasen mit epilepsietypischer Aktivität Anhebung des unteren und oberen aEEGRandes.
STI-Balken über dem aEEG (STI: Steile-Transienten-Intensität): Anzeige der Phasen mit epilepsietypischer Aktivität.
Rechter Bildschirmrand: Anzeige von BSR (Burst-Suppression-Ratio), EMG (Elektromyogramm), IBI (Inter-Burst-Intervall) und STI.
Für chirurgische Eingriffe empfohlen
Die EFCNI empfiehlt das aEEG- bzw. EEG-Monitoring auch für chirurgische Eingriffe. Es ist davon auszugehen, dass nicht nur Neugeborene mit zerebralem Risiko von einem EEG-Monitoring der Narkose profitieren, sondern generell Neugeborene, die eine Allgemein anästhesie erhalten. Ein Vorteil des Narkose-EEG-Monitorings ist, dass die Dosierung von hypnotisch wirkenden Medikamenten anhand des EEG auf den individuellen Bedarf abgestimmt werden kann.4 Zudem kann im EEG während der Narkose substanzinduzierte epilepsietypische Aktivität erkannt werden.5
Da sich das EEG bei Neugeborenen vom EEG älterer Kinder und dem EEG Erwachsener unterscheidet, ist es erforderlich, dass altersspezifische Algorithmen für die automatische Narkose-EEG-Bewertung zum Einsatz kommen.6 Innerhalb des ersten Lebensjahres verändern sich das Wach- und Narkose-EEG sehr deutlich. Der EEG-Monitor -Compact M überprüft während der Narkose den individuellen Entwicklungsstand des EEG und führt entsprechend eine Bewertung des Narkose-EEG durch. Abbildung 2 zeigt den EEG-Monitor Narcotrend®-Compact M mit einem Narkoseverlauf eines Kindes.
Das EEG-Monitoring im Neugeborenenalter erfordert bezüglich der Signalanalyse und -interpretation eine altersspezifische Herangehensweise. Sowohl in der Intensivtherapie als auch in der Anästhesie ist das EEG auch im frühesten Lebensalter ein wertvoller Bestandteil der Patientenüberwachung.
Korrespondierender Autor
PD Dr. Dr. Arthur Schultz, Narcotrend-Gruppe, Fuhrberger Str. 4, 30625 Hannover
Abb. 2: Narcotrend®-Compact M: Ausschnitt aus dem Narkoseverlauf eines Kindes.
Oberes Fenster: Original-EEG.
Unteres Fenster: Zeitverlauf der EEG-Klassifikationen (Skala von A bis F bzw. 100 bis 0, entspricht Wachzustand bis sehr tiefe Narkose).
Rechts oben: Aktuelles EEG-Stadium (B1) und aktueller EEG-Index (85).
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1 EFCNI, Hellström-Westas L, Zimmermann L et al. European Standards of Care for Newborn Health: Neurologic monitoring of the high-risk infant: EEG and aEEG 2018
2 Schettler KF. Das amplitudenintegrierte EEG in der Neonatologie. Neonatologie Scan 2013; 2(4): 315–34
3 Gemeinsamer Bundesausschuss. Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene – QFR-RL. Stand: Inkrafttreten am 01.01.2019. https://www.g-ba.de/downloads/62492-1730/QFR-RL_2018-05-17_iK-2019-01-01.pdf (Zugriff: 03.02.2019).
4 Dennhardt N, Arndt S, Beck C et al. Effect of age on Narcotrend Index monitoring during sevoflurane anesthesia in children below 2 years of age. Paediatr Anaesth 2018; 28(2): 112–9
5 Kreuzer I, Osthaus WA, Schultz A et al. Influence of the sevoflurane concentration on the occurrence of epileptiform EEG patterns. PLoS One 2014; 9(2): e89191
6 Schultz B, Schultz A. Neuromonitoring bei Kindern – Wie tief schläft mein Patient? Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49(2): 84–90
